一、本表應當使用中文填寫，字跡為黑色，文字應當打字或印刷，提交一式一份。
二、國家知識產權局僅對申請日（有優先權的，指優先權日）在2009年10月1日之后（含該日）的實用新型專利或者外觀設計專利作出專利權評價報告。
三、已注明本表第③欄備案號的，可以不提交第⑧欄中的專利實施獨占許可合同和專利實施普通許可合同或其復印件。
四、本表第④欄，未委托專利代理機構的，由指定的收件人接收國家知識產權局發出的專利權評價報告。
五、委托專利代理機構辦理專利權評價報告請求的，第⑨欄由專利代理機構蓋章，如另外委托其他專利代理機構的，附件清單中應當包括專利代理委托書。
六、根據專利法第六十一條及其實施細則第五十六條的規定，授予實用新型或外觀設計專利權的決定公告后，專利權人或者利害關系人可以請求國務院專利行政部門作出專利權評價報告。每項請求只限一件實用新型或者外觀設計專利。根據專利法實施細則第九十三條第一款第（五）項的規定，辦理專利權評價報告手續的應當繳納專利權評價報告請求費。
七、作出專利權評價報告的請求可以由專利權人、利害關系人或者其委托的專利代理機構辦理。已委托專利代理機構作全程代理，請求作出專利權評價報告時另行委托專利代理機構辦理相關手續的，應當另行提交專利代理委托書，并在專利代理委托書中寫明其委托權限僅限于辦理專利權評價報告事務。
八、此專利權評價報告不是行政決定，當事人不能就此專利權評價報告提起行政復議和行政訴訟。
九、費用可以直接到國家知識產權局繳納，也可以通過郵局或者銀行匯付。如通過郵局匯付，收款人姓名：國家知識產權局專利局收費處；商戶客戶號：110000860。如通過銀行匯付，開戶銀行：中國工商銀行北京北太平莊支行；戶名：中華人民共和國國家知識產權局專利局；賬號：0200010009014400518。
匯款時應當準確寫明申請號、費用名稱（或簡稱）及分項金額。未寫明申請號和費用名稱（或簡稱）的視為未辦理繳費手續。
電子表格附件地址：
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